Endometrióza a jej vplyv na otehotnenie. Čo je endometrióza a aké sú jej prejavy?

Endometrióza - chronické ochorenie závislé od prítomnosti ženských pohlavných hormónov - estrogénov, ktoré postihuje ženy v reprodukčnom veku. Endometrióza často výrazne ovplyvňuje kvalitu života žien^1,17,24.

Pri tomto ochorení sa tkanivo podobné výstelke maternice (endometrium) nachádza mimo dutiny maternice. Môže sa nachádzať, napríklad vo svalovine maternice (vzniká tak adenomyóza) alebo aj na vaječníku (môže tvoriť cystu - endometrióm), na vajcovodoch, na väzoch okolo maternice, ale aj na iných orgánoch (napríklad črevo, močový mechúr, pobrušnica).

 Endometrióza sa tiež môže nachádzať v pupku, zriedkavo môže vzniknúť v jazve po cisárskom reze (dokonca bola popísaná aj endometrióza pľúc)^{1,2,7,8,10,18,24}.

Zdroj: www.shutterstock.com

Aké sú prejavy endometriózy?

Endometrióza môže byť úplne bezpríznaková alebo sa prejaví nemožnosťou otehotnieť, alebo množstvom nepríjemných príznakov. Najčastejšie príznaky sú bolesť a neplodnosť¹. Približne 20-25% žien nemá žiadne príznaky. Vnímanie príznakov je veľmi individuálne, každá žena ich môže vnímať úplne odlišne^9,17,18,24.

K príznakom endometriózy patria:

1. Chronická panvová bolesť – cyklické (opakujúce sa) bolesti v súvislosti s menštruačným cyklom (bolestivá menštruácia - dysmenorea) bývajú u 50-90% žien. Sila bolestí nemusí byť úmerná závažnosti a rozsahu endometriózy. Až 30% žien s endometriózou nemá žiadne panvové bolesti.

Najčastejšou bolesťou je dysmenorea – bolestivá menštruácia, dyspareunia - bolesť pri pohlavnom styku, alebo bolesť v období ovulácie. Ďalej môžu byť bolesti pri močení alebo defekácii, či bolesti v jazve po cisárskom reze.

Niektoré ženy pociťujú často vystreľujúce bolesti smerom do konečníka alebo pocit ťahu vnútorných rodidiel smerom von. Bolesť môže byť mierna, stredná až veľmi silná, ktorá sa vyskytuje na oboch stranách panvy, v bedrovej oblasti, v oblasti konečníka a v hornej časti stehien.

Bolesť môže začínať týždeň pred menštruáciou, týždeň po, alebo môže byť aj stála. Môže byť extrémne silná, invalidizujúca, s nutnosťou pravidelných návštev pohotovosti a môže vyvolávať výrazný emočný a psychický stres^{1,2,9,17,18,19,24}.

2. Silné a nepravidelné menštruačné krvácanie – silné krvácanie sa môže prejaviť prítomnosťou veľkých zrazenín krvi. Časté môže byť aj nepravidelné krvácanie a špinenie.

Zdroj: www.shutterstock.com

3. Tráviace problémy - hnačka, zápcha, nevoľnosť, vracanie, bolestivé pohyby čriev. Hnačky počas menštruácie. Bolestivá defekácia (dyschézie) predstavuje veľmi špecifický príznak hlbokej panvovej endometriózy, najmä ak sú tieto ťažkosti cyklické v súvislosti s menštruáciou.

4. Krv v moči alebo stolici, bolestivé močenie počas menštruácie. Pre endometriózu močového mechúra je charakteristická bolesť v podbrušku v strede pri plnom močovom mechúri alebo pri močení, najmä počas menštruácie^1,9,17,24.

5. Chronická únava, bolesti hlavy, zvýšená teplota či neplodnosť^1,9,17,24.

Vplyv endometriózy na otehotnenie

Približne 1/3 žien s neplodnosťou trpí endometriózou. Medzi ženami s endometriózou je približne 40% žien neplodných.

Endometrióza je považovaná za jednu z troch hlavných príčin neplodnosti. Príčinou neplodnosti môžu byť zrasty, uzáver vajcovodov, zmenšenie tkaniva vaječníka vplyvom endometriotickej cysty na vaječníku, alebo faktory biochemické, kedy ložiská endometriózy pôsobia škodlivo na vaječník^{10, 11, 28}.

Zdroj: www.shutterstock.com

V miernych alebo stredne závažných prípadoch môže byť neplodnosť dočasná. V týchto prípadoch môže operácia odstrániť zrasty, cysty a zjazvené tkanivo. V malom percente prípadov je neplodnosť trvalá. U žien s neplodnosťou sa vyskytuje endometrióza až v 50% prípadov. Behom mesiaca otehotnie 2-10% žien s endometriózou. Oproti zdravým ženám sú šance na otehotnenie 15-20%^{11, 28}.

Ako endometrióza vzniká?

Stále nevieme presne. Je viacero teórií vzniku endometriózy. Najznámejšia je teória retrográdnej (spätnej) menštruácie, ktorá predpokladá, že čiastočky výstelky maternice (endometria) sa vajcovodmi dostanú do brušnej dutiny, kde sa môžu usadiť a ďalej rásť.

Ďalšia z teórií hovorí o tom, že bunky normálnej pobrušnice sa môžu zmeniť na endometrium vplyvom podnetu, ktorým môže byť hormonálny alebo imunologický faktor.

Teória nezhubných metastáz predpokladá šírenie buniek endometria prostredníctvom krvných a lymfatických ciev.

Pozorovania tiež ukazujú, že endometrióza má rodinný výskyt – príbuzné prvého stupňa majú až 6 x vyššie riziko endometriózy. Predpokladá sa polygénová dedičnosť (viacero génov súčasne). V patogenéze endometriózy sa uvažuje tiež o vplyve chronického zápalu^{2, 3, 5, 7, 23}.

Napriek množstvu rôznych symptómov, býva endometrióza často oneskorene diagnostikovaná. Jedným  z dôvodov oneskorenej diagnózy môže byť prítomnosť nejasných príznakov najmä u pubertálnych dievčat, tiež nutnosť použitia invazívnych metód (operačné metódy, celková anestézia) na diagnostiku. Predpokladom správnej diagnostiky endometriózy je myslieť na toto ochorenie¹⁹.

Najčastejšie rizikové faktory endometriózy sú:

• nízky vek prvej menštruácie (11 rokov a menej)^{1, 12, 15}
• krátka dĺžka menštruačného cyklu (menej ako 27 dní)^{20, 21}
• bolestivá menštruácia^1,12.

Faktory znižujúce riziko endometriózy sú:

• počet pôrodov – viac pôrodov znižuje riziko,
• vyššia hmotnosť,
• BMI a pravidelné cvičenie^{1, 12, 16}.

Ako prebieha liečba endometriózy?

V diagnostike endometriózy má veľký význam anamnéza - opierame sa o vyššie popísané príznaky a symptómy. Pri fyzikálnom vyšetrení je dôležité vyšetrenie v pošvových zrkadlách a vyšetrenie pohmatom.

Uplatňuje sa tiež transvaginálny ultrazvuk, ktorým vieme zobraziť napríklad endometriózne cysty na vaječníkoch, ložiská v oblasti medzi maternicou a črevom alebo v oblasti močového mechúra. Veľký význam má expertný ultrazvuk – skúseným lekárom v diagnostike endometriózy.

Zdroj: www.shutterstock.com

Svoje miesto má tiež magnetická rezonancia (rovnako ako ultrazvuk však nemusí zachytiť drobné povrchové ložiská endometriózy). Ultrazvuk aj magnetická rezonancia sú vysoko citlivé metódy na zobrazenie endometriózy, platí však, že sa musí jednať o expertné vyšetrenie. Ultrazvuk má tiež význam pri zobrazení obličiek a odhalení skrytej hydronefrózy.

Diagnózu často potvrdí až laparoskopická operácia. Ak však má pacientka symptómy endometriózy – liečime, na začatie liečby nie je nevyhnutné operačné potvrdenie^{1, 4, 17, 25, 26}.

V liečbe sa využívajú nesteroidné antiflogistiká a  hormonálna liečba – formou perorálnej kombinovanej antikoncepcie kontinuálne – bez prestávky na krvácanie (antikoncepcia s dienogestom) alebo liek dienogest.

V ďalšej línii je možné použiť GnRH agonistov (ktoré vyvolávajú stav podobný menopauze) s add back terapiou (terapia, ktorá potlačí vedľajšie účinky týchto liekov). Svoju úlohu má tiež operačná liečba – odstránenie cýst, zrastov a zjazveného tkaniva môže uľaviť od bolestivých príznakov a tiež napomôcť navrátiť plodnosť^6,22,25.

Veľmi dôležité je v závere poznamenať, že ženy trpiace endometriózou majú zvýšené riziko niektorých onkologických ochorení (napríklad rakovina vaječníka, maternice, pobrušnice)¹⁴.

V súčasnosti sa v terapii endometriózy okrem vyššie uvedeného využíva aj vplyv stravy (vyvážená strava s vysokým obsahom zeleniny a ovocia, skúma sa vplyv nízkohistamínovej diéty) a úprava mikrobiómu^{13, 27}.

Použitá literatúra:
1. Mettler L, Alkatout I, Keckstein J et al. ENDOMETRIOSIS. A Concise Practical Guide to Current Diagnosis and Treatment. EndoPress. 2017. ISBN 978-3-89756-819-8., 2. Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014 May;10(5):261-75. doi: 10.1038/nrendo.2013.255., 3. Patel BG, Lenk EE, Lebovic DI, Shu Y, Yu J, Taylor RN. Pathogenesis of endometriosis: Interaction between Endocrine and inflammatory pathways. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Jul; 50:50-60. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.01.006., 4. Gordts S, Koninckx P, Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis. Fertil Steril. 2017 Dec;108(6):872-885.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.08.036, 5. Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Gomel V, Martin DC. Pathogenesis of endometriosis: the genetic/epigenetic theory. Fertil Steril. 2019 Feb;111(2):327-340. doi: 10.1016/j. Fertnstert.2018.10.013. 302, 6. Clemenza S, Sorbi F, Noci I, Capezzuoli T, Turrini I, Carriero C, Buffi N, Fambrini M, Petraglia F. From pathogenesis to clinical practice: Emerging medical treatments for endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Aug;51:92-101. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.01.021., 7. Burney RO, Giudice LC. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012 Sep;98(3):511-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.06.029., 8. Nezhat C, Lindheim SR, Backhus L, Vu M, Vang N, Nezhat A, Nezhat C. Thoracic Endometriosis Syndrome: A Review of Diagnosis and Management. JSLS. 2019 Jul-Sep;23(3):e2019.00029., 9. Ballard KD, Seaman HE, de Vries CS, Wright JT. Can symptomatology help in the diagnosis of endometriosis? Findings from a national case-control study - Part 1. BJOG 2008; 115:1382., 10. Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med 2010; 362:2389., 11. Guo SW, Wang Y. Sources of heterogeneities in estimating the prevalence of endometriosis in infertile and previously fertile women. Fertil Steril 2006; 86:1584–1595, 12. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Reproductive history and endometriosis among premenopausal women. Obstet Gynecol 2004; 104:965., 13. Missmer SA, Chavarro JE, Malspeis S, et al. A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Hum Reprod 2010; 25:1528., 14. Kajiyama H, Suzuki S, Yoshihara M, Tamauchi S, Yoshikawa N, Niimi K, Shibata K, Kikkawa F. Endometriosis and cancer. Free Radic Biol Med. 2019 Mar;133:186-192. doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2018.12.015. Epub 2018 Dec 15, 15. Nnoaham KE, Webster P, Kumbang J, et al. Is early age at menarche a risk factor for endometriosis? A systematic review and meta-analysis of case-control studies. Fertil Steril 2012; 98:702., 16. Parazzini F, Cipriani S, Bianchi S, et al. Risk factors for deep endometriosis: a comparison with pelvic and ovarian endometriosis. Fertil Steril 2008; 90:174., 17. Pilka R. et al. Gynekologie. Praha: Maxdorf, 2017: 130-131, 18 Roztočil A. et al. Moderní gynekologie. Praha: Grada, 2011: 127-134, 19. Sinaii N, Plumb K, Cotton L, et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertil Steril 2008; 89:538., 20. Treloar SA, Bell TA, Nagle CM, et al. Early menstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:534.e1., 21. Wei M, Cheng Y, Bu H, Zhao Y, Zhao W. Length of Menstrual Cycle and Risk of Endometriosis: A Meta-Analysis of 11 Case-Control Studies. Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(9):e2922., 22. Ozava, Y., Murakami, T., Erada, Y. et al.: Management of the pain associated with endometriosis: an update of the painfull problems. Tokohi J Exp Med, 2006, 210,:175-188., 23. Stilley, J. A. et al.: Cellular and molecular basis of endometriosis - associated infertility, Cell Tissue Res, 2012: 349: 849-862., 24. Bulun, S., E.: Endometriosis, N. Engl. J. Med.2009, 360, 360-368, 25. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Mum Reperod 2005, 26. Hanáček, J.: Endometriom – diagnostika, klinická rozvaha a léčba, Gyn. Por. 2017, 27. Leonardi M, Hicks C, El-Assaad F, El-Omar E, Condous G. Endometriosis and the microbiome: a systematic review. BJOG. 2020 Jan;127(2):239-249. doi: 10.1111/1471-0528.15916. Epub 2019 Sep 19. PMID: 31454452., 28. Tanbo T, Fedorcsak P. Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Jun;96(6):659-667. doi: 10.1111/aogs.13082. Epub 2017 Jan 30. PMID: 27998009.